Ricercatore per l’Osservatorio sulla Democrazia di Fondazione Giangiacomo Feltrinelli

Negli ultimi mesi, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è stato l’argine che si è frapposto tra i cittadini e la pandemia di COVID-19. Senza un sistema di istituzioni volte a garantire la salute pubblica, la capacità del Paese di contenere il virus e curare gli infetti sarebbe stata incommensurabilmente minore, permettendo al virus di esigere, in termini di vite umane, un prezzo ancora più caro. La vocazione di tutela della salute pubblica del SSN è inscritta nel suo codice genetico: fin dalla creazione del SSN, la legge 833/1978 attribuisce allo Stato “profilassi delle malattie infettive e diffusive, per le quali siano imposte… misure quarantenarie, nonché gli interventi contro le epidemie…”. Eppure, la risposta pubblica alla pandemia ha messo in luce molte insufficienze strutturali ed organizzative del SSN. Come se non bastasse, sono emerse complicazioni politiche ed istituzionali dovute alla compartecipazione di diversi livelli di governo nella gestione dei servizi sanitari e nelle politiche di contenimento del contagio. Se non possiamo fare a meno di politiche sanitarie pubbliche nel fronteggiare situazioni pandemiche (la cui frequenza sembra destinata ad aumentare), d’altra parte ci rendiamo conto della non piena adeguatezza del sistema sanitario di fronte alla sfida in atto. Questa contraddizione sembra essere centrale nel dibattito pubblico sul riordino del SSN che ha fatto seguito alla pandemia. Vogliamo contribuire a questo dibattito rispondendo a tre domande: quali sono state le mancanze del SSN? quale forma e assetto istituzionale dovrà assumere il SSN se intende fornire una protezione più efficace di fronte ad emergenze che minacciano la salute pubblica? La pandemia sarà sufficiente a far cambiare la traiettoria che la riforma del SSN sta seguendo?

Una risposta alla prima domanda ci viene fornita da Vittorio Agnoletto, di Medicina Democratica. Nell’analizzare la risposta del SSN alla pandemia, fa distinzione tra tre fasi, mettendo in evidenza cos’è venuto a mancare in ciascuna di esse. La prima fase, di “accoglienza”, precede l’arrivo del virus in Italia: si tratterebbe di una “finestra d’opportunità”, nelle parole dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in cui dovrebbero organizzarsi le difese contro il virus. In questa fase, però, l’unica misura significativa che viene presa in Italia è quella di bloccare i voli diretti dalla Cina.

Non vengono invece considerate misure fondamentali come individuare un numero verde di riferimento — lasciando quindi che siano i canali “ordinari”, come il numero unico 112, a gestire l’emergenza, finendo così per complicare i soccorsi. Analogamente, i medici di medicina generale non vengono adeguatamente preparati ad affrontare la pandemia: solo il 2 marzo 2020 vengono distribuiti ai medici dispositivi di protezione personale (con ritardo considerevole: il “primo caso” di Codogno risale al 21 febbraio). Non vengono implementate le misure universali decise dall’OMS, secondo cui qualsiasi paziente deve essere considerato come potenzialmente infetto. Infine, non viene istituito un gruppo di valutazione epidemiologica: viene così a mancare una stima delle dimensioni dell’infezione che possa guidare le politiche di risposta al virus.

La seconda fase dovrebbe essere, idealmente, quella in cui le “difese di prima linea” riducono la forza d’impatto del virus. I “frangiflutti” in questo caso sono presidi e dispositivi di politica sanitaria: ospedali, piani epidemiologici, terapie di prima linea. Anche in questo caso, Agnoletto evidenzia le insufficienze della risposta italiana, specialmente in Lombardia. Anzitutto, dispositivi universali come il piano sanitario ed il piano epidemiologico della Regione Lombardia vengono disattesi. Le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA), rivolte alla cura a domicilio per pazienti COVID-19 (compresi i dimessi) vengono istituite a fine marzo, ma ancora a fine aprile rimangono esigue per numero: basti pensare che non arrivano a 10 nell’area metropolitana di Milano. Nel contempo, i medici di medicina generale non possono usare farmaci per la terapia di prima linea perché l’accordo territorio-ospedale non è ancora stato stipulato. Per finire, i tamponi, che permetterebbero di ridurre l’ulteriore diffondersi del contagio, vengono riservati alle persone sintomatiche, senza fare anamnesi a persone potenzialmente infette. Questi aspetti concorrono a concentrare l’impatto maggiore dell’ondata pandemica sulle strutture ospedaliere che però risultano inadeguate: risalta, in particolare, il numero esiguo di reparti d’emergenza e l’insufficienza dei posti letto. Nel caso della Lombardia, le insufficienze della rete ospedaliera vanno anche attribuite al mix pubblico-privato che caratterizza la governance sanitaria della regione: il 40% della spesa sanitaria pubblica viene infatti assorbito da produttori privati. Questo non sarebbe un problema in sé, se non fosse che, a differenza di altri sistemi sanitari (come quello della Germania), i privati italiani possono scegliere per quali prestazioni accreditarsi. Vengono così favorite prestazioni più redditizie (legate a patologie croniche, cardiologia e alta chirurgia) rispetto a settori a minor profitto, come quello delle malattie infettive, dei reparti di emergenza, dei pronto-soccorsi e della prevenzione. Questo aspetto, unito ad una forte presenza dei privati nella produzione di servizi sanitari pubblici, contribuisce alla scarsa capacità di risposta al virus della Regione. Nel frattempo, si decide di non adattare le strutture private per la degenza post-fase acuta, né di costruire nuove strutture intermedie: i malati non più gravi, ma potenzialmente contagiosi, vengono mandati nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), dove il personale di assistenza non ha dispositivi di protezione personale.

Per finire, la terza fase, di transizione verso la normalità, viene gestita ancora una volta in modo non adeguato: vi è, ad esempio, un’assenza pressoché totale di interventi nell’ambito di medicina del lavoro. Anziché fare ispezioni, visto il personale insufficiente, i medici del lavoro si occupano di mandare questionari per verificare — non in presenza — l’adeguatezza delle strutture lavorative in questa fase delicata.



La questione delle RSA costituisce, secondo Costanzo Ranci e Marco Arlotti (Politecnico di Milano), un’”emergenza nell’emergenza”. Il caso della Lombardia è, ancora una volta, particolarmente rivelatore: il tasso di mortalità arriva al 7,5%, una percentuale doppia rispetto alla media italiana e tripla rispetto ad altri paesi europei. Nel Belgio, altro Paese fortemente colpito dal contagio, la mortalità nelle case di cura raggiunge il 3,7%. Nelle RSA la popolazione anziana è chiaramente maggiormente esposta all’infezione e il rischio di mortalità è accentuato; questo però non basta a spiegare i numeri eccezionali della Lombardia. Secondo Ranci, questi possono essere ricondotti fondamentalmente a quattro fattori. In primo luogo, le strutture sono state chiuse in ritardo rispetto agli ospedali, permettendo l’accesso dei visitatori anche in fasi dove il numero dei contagi iniziava ad essere significativo. L’assenza di risorse – in particolare dispositivi di protezione personale, locali adeguatamente spaziosi e personale sanitario – è stato un secondo fattore determinante nell’emergenza RSA. Questo aspetto ha contribuito a rendere disfunzionale il rapporto tra rete ospedaliera e RSA: come ricordato anche da Vittorio Agnoletto, nella seconda fase le RSA sono state usate per alleggerire la pressione sugli ospedali nei trattamenti post-degenza, pur senza le precauzioni prese negli ospedali. Infine, soprattutto nel caso lombardo, hanno contato le decisioni in termini di diagnostica: la decisione, nella fase acuta della pandemia, di concentrare i test sui pazienti ospedalieri rende i decisori pubblici “ciechi” rispetto a quanto sta accadendo nelle RSA nel mese di marzo; quando ad aprile la politica dei test viene cambiata, la quota di positivi al virus passa dal 2% al 40%.

Quali sono però le ragioni strutturali che hanno facilitato l’emergenza delle RSA? Secondo Marco Arlotti, esistono elementi strutturali che mostrano l’inadeguatezza del sistema delle RSA. In primo luogo, i Livelli Essenziali d’Assistenza — l’insieme di prestazioni che il SSN deve garantire ai cittadini indipendentemente dal territorio d’appartenenza — prevedono livelli d’assistenza minimi per le RSA, ma non vengono specificati i dati strutturali per la fornitura dei servizi, specialmente in termini di risorse da allocare, regione per regione, nelle RSA. Nel contempo, il settore ha seguito due dinamiche che hanno contribuito a rendere le RSA luoghi “fragili” per eccellenza. Da una parte, l’assistenza delle RSA è sempre più rivolta a individui molto anziani, d’età superiore agli 80 anni. D’altra parte, la composizione della forza lavoro presente nelle RSA è sempre più specializzata nella tutela assistenziale invece che su quella sanitaria, riducendo la funzione di presidio sanitario delle Residenze. Le logiche distintive di questi due trend sono in apparente contraddizione tra loro: da una parte, le RSA sono rivolte a soggetti sempre più fragili, ma l’offerta in termini di prestazioni e servizi guarda sempre meno all’aspetto sanitario che potrebbe mitigarne il profilo di rischio. In altre parole, è la stessa parabola di trasformazione delle RSA ad accentuare i rischi per i pazienti al loro interno.

In questo quadro, associazioni non governative, in ambito medico ma non solo, si sono fatte carico dei bisogni non adeguatamente coperti dalla risposta pubblica alla pandemia. Valerio Ferrandi, coordinatore delle Brigate Volontarie per l’Emergenza, racconta come le Brigate siano nate dopo l’8 marzo come organizzazione informale per fare spesa a domicilio per migliaia di cittadini milanesi e delle zone limitrofe. Il punto di vista delle Brigate, “boots on the ground”, è una preziosa testimonianza che getta chiarezza sulla situazione disperata che alcuni quartieri vivevano all’indomani del lockdown: solo nel quartiere del Giambellino, durante le prime distribuzioni di derrate alimentari, si vedevano “centinaia di persone, ammassate, senza mascherine”: verosimilmente, l’intero quartiere era a rischio COVID. La situazione di quartieri e zone periferiche ha dinamiche proprie che rendono interventi calibrati per la popolazione di aree “normali” assolutamente inadeguati: secondo Ferranti, “mancano i mezzi culturali minimi” per orientarsi nelle pratiche burocratiche necessarie ad ottenere esenzioni nelle cure. In questi territori, “problemi di salute, problemi di cura psicologica e problemi economici” si intersecano, rendendo più complicate operazioni di assistenza e cura. Analogamente, Fabrizio Signorelli, direttore sanitario dell’associazione NAGA, descrive il lavoro del NAGA nei giorni della pandemia come particolarmente delicato. I soggetti a cui NAGA si rivolge sono infatti immigrati senza permesso di soggiorno: nella pandemia, la loro situazione era oggettivamente peggiore rispetto a quella dei cittadini italiani, data la difficoltà di accedere a cure mediche, soprattutto in Lombardia dove gli immigrati senza permesso di soggiorno non possono avere accesso al medico di base. Tenere aperto l’ambulatorio del NAGA, quindi, ha permesso di fornire un presidio sanitario fondamentale a un gruppo di persone che, per scelte politiche, rimangono ai margini della cittadinanza sociale, pur rappresentando, come ogni altro cittadino, un fattore di rischio durante una pandemia.


00:52:54 – 00:55:45 | AUDIO | Brigate volontarie per l’Emergenza — Testimonianza su prime settimane di COVID-19 a Giambellino


Un’attenta analisi delle decisioni prese nella gestione dell’emergenza è in grado di mettere in luce molti dei buchi del SSN, ma non spiega da dove queste falle originino. Districare gli aspetti legati alla gestione dell’”evento” pandemia – l’errore umano, le ragioni politiche e via discorrendo – da aspetti strutturali che hanno condizionato la risposta italiana al COVID è fondamentale per capire cosa è possibile fare se si vogliano mettere SSN e servizi sanitari regionali in sicurezza. Per fare questo, secondo Maria Giovanna Vicarelli (Università Politecnica delle Marche), occorre guardare a tre piani temporali distinti. Vi sono, in primo luogo, le tendenze di lungo periodo nella riforma del SSN. La particolarità del servizio sanitario italiano è quella di aver, in diverse fasi storiche, incorporato aspetti di differenti sistemi di welfare: si è passato da servizi sanitari “residuali” — caratterizzati, cioè, da servizi limitati a gruppi di cittadini “bisognosi”, a quelli “categoriali” – rivolti a particolari categorie professionali — a un sistema sanitario “universalistico” su base nazionale, a partire dal 1978 in poi. Per quanto il sistema definito con la legge del ’78 rispondesse compiutamente alle caratteristiche proprie dei sistemi universalistici, permanevano aspetti “residuali” e “categoria”, seguendo un processo di “layering” per cui ogni nuova riforma aggiunge nuovi livelli di prestazione senza però sostituire completamente le logiche preesistenti. Nel contempo, dall’istituzione del SSN sono cambiati molti aspetti, specialmente nella fase che si è aperta con la crisi del 2008. Queste trasformazioni di medio periodo sono di tipo congiunturale, e sono determinate da risposte “ponderate” ad eventi complessi. Con la crisi del 2008, le maggiori spinte per la trasformazione del SSN sono giunte dalle politiche di austerity, con politiche di ricalibratura di portata limitata ma sostanzialmente restrittive, sia in termini di personale sanitario che in termini di mezzi finanziari. Con la riduzione del personale sanitario, un carico di lavoro equivalente a quello svolto in passato è stato redistribuito su un numero di risorse umane minore, aumentando la pressione individuale su personale medico e sanitario.

In questo senso, l’Italia segue un trend simile a quello di altri paesi dell’Europa mediterranea, che, analogamente, hanno attuato politiche di ricalibratura che andavano a diminuire le tutele esistenti. Il percorso di riforma è stato diverso rispetto sia a quello dei paesi dell’Europa continentale, dove è aumentata la categorializzazione delle prestazioni sanitarie, sia ai Paesi scandinavi, dove è stata attuata una ricalibratura “pragmatica”, aumentando l’efficienza dei servizi sanitari senza però rinegoziare o sminuire la loro natura universalistica.


AUDIO | 12:06 – 14:04 condizioni congiunturali ricalibratura SSN – trasformazioni SSN dal 2000 in poi.


Le trasformazioni che hanno investito il SSN italiano però non hanno inciso solo sulla dimensione materiale, le risorse. Secondo Vicarelli si è anche avuta una “strisciante delegittimazione del sistema sanitario nazionale”. L’universalismo della legge del 1978 cambia pelle con la riforma del Titolo V del 2001, diventando universalismo selettivo – un’espressione ossimorica che mette in luce un modello che intende evitare “buchi” nella copertura sanitaria ma che, nel contempo, cerca di dare maggiore copertura ad alcune categorie più a rischio. La crisi del 2008 ha invece creato una sorta di “universalismo ridotto”, dove la tutela sanitaria è garantita in maniera differenziata a seconda che le regioni siano più o meno virtuose e abbiano bilanci sostenibili.

La risposta italiana al COVID descritta da Vittorio Agnoletto si può collocare compiutamente in questo quadro. Nel policy-mix adottato dalle autorità sanitarie italiane, sia a livello regionale che nazionale, risaltano le misure di lockdown particolarmente stringenti, in termini di diminuite libertà personali. Misure analoghe sono adottate nei paesi continentali e scandinavi, ma si tratta di misure molto più lasche rispetto al corrispettivo mediterraneo – Italia e Spagna su tutte. Questo in ragione del fatto che paesi continentali e scandinavi fanno affidamento su sistemi sanitari molto consolidati, in grado di intervenire con tempestività ed efficacia. Al contrario, le politiche italiane sono state condizionate dal timore che il SSN potesse non riuscire a far fronte alla pandemia. In questo senso, il lockdown rigido sarebbe servito a ridurre la pressione sul SSN. In questo senso, Gabriele Mazzoletti (JUUL labs) nota come la pandemia abbia trasformato la percezione di responsabilità individuale nella tutela della salute: se, in passato, l’onere veniva percepito come spettante al SSN, in tempi recenti è stata posta l’attenzione sui comportamenti individuali che possono contribuire (o meno) a mantenere l’intera popolazione in salute.

Analogamente, Marco Geddes (Salute Diritto Fondamentale) rileva come il SSN arrivasse profondamente “stressato” alla prova della pandemia; il “ventre molle” del SSN, secondo Geddes, è stato rappresentato dalla medicina territoriale, che non è stata adeguatamente preparata per far fronte al contagio.

Vi è poi un secondo elemento distintivo della risposta italiana: secondo Vicarelli questo è il differenziamento su base regionale. I due casi “estremi” sono, nel dibattito pubblico, quelli di Veneto e Lombardia che, pur governate dallo stesso partito, attuano modelli di risposta alla pandemia estremamente differenti. Mentre il Veneto mette in atto un “modello attivo di contenimento”, facendo perno su un sistema territoriale di assistenza sanitaria ben consolidato, la Lombardia mette in atto un modello di contenimento più blando, che fa perno sulla rete ospedaliera.

Nello spiegare la risposta data dall’Italia alla pandemia, anche Stefano Neri (Università degli Studi di Milano) guarda alla forma istituzionale “universalistica” del SSN come elemento rilevante. Non è un caso, secondo Neri, che in Europa i Paesi che sembrano avere avuto le maggiori difficoltà nel dare una risposta al virus sono Italia, Spagna e Regno Unito, dove le politiche sanitarie sono ugualmente universalistiche. Questi, infatti, sono sistemi sanitari con una spesa maggiormente contenuta rispetto alle controparti continentali e scandinave: questo sia per ragioni di politica pubblica – Spagna ed Italia hanno risposto alla crisi del 2012 con politiche di austerity – sia per ragioni politiche, come nel caso del Regno Unito, dove è prevalso un orientamento neoliberale che ha contribuito ad indebolire il National Health Service.

L’assetto istituzionale che dovrà assumere il SSN

Veniamo alla seconda domanda, circa la forma e l’assetto istituzionale che dovrà assumere il SSN se intende fornire una protezione più efficace davanti a pandemie. Un elemento di sorpresa, secondo Matteo Jessoula (Università degli Studi di Milano) deriva dal fatto che, prima della pandemia, la sanità sembrava essere uno dei settori meno a rischio nel panorama della riforma del welfare. Il SSN, infatti, appariva come un servizio sanitario in grado di fornire prestazioni equivalenti a quelle di analoghi servizi sanitari europei, pur spendendo meno. Oggi appare evidente come quest’illusione fosse in parte alimentata dalla spesa “out-of-pocket”, cioè dalla spesa sanitaria che i cittadini pagano “di tasca propria”, che avrebbe consentito di ottenere ottimi esiti in termini di salute pubblica senza gravare sulla spesa pubblica. Inoltre, molta dell’efficienza è stata pagata, indirettamente, da operatori sanitari e medici. Appare oggi chiaro che il SSN, come lo conoscevamo, non può rimanere: occorre aumentarne innanzitutto la capacità di spesa e ricalibrare le prestazioni sanitarie in modo da rendere il Servizio adeguato di fronte alla gestione delle fasi acute delle malattie, e non solo davanti a patologie croniche.

Secondo Antonio Gaudioso (Cittadinanzattiva), il modello sanitario italiano è troppo incentrato su “output” e non sugli “outcome”. Specialmente nei prossimi mesi e anni il SSN non avrà carenza di risorse. Che queste vengano spese bene, però, è un altro conto. Per questo occorre misurare le prestazioni non in termini di produzione di servizi (“output”) ma in termini di esiti dei servizi (“outcome”), cioè quanto i servizi risultano efficaci rispetto ai problemi a cui cercano di dare una soluzione. Per fare questo, occorrerà contare maggiormente sulla valutazione d’impatto, su strumenti di monitoraggio, su valutazioni ex ante e via dicendo. In questo senso, Alberto Ricci (Università Bocconi) ci ricorda come esistano già strumenti che operano in questo senso. Ne è un esempio il Programma Nazionale Valutazione Esiti, che potrebbe essere maggiormente valorizzato, specialmente in questa fase. Un aspetto molto dibattuto è il ruolo che i privati dovranno rivestire nel nuovo SSN. Secondo Ricci, il settore privato in questi anni ha consentito di “tamponare” alcune delle falle aperte nel SSN dalle politiche di austerity e dalla riduzione complessiva di riforme. Il settore RSA ne è un esempio lampante: è gestito per la maggior parte da privati accreditati. In questo senso, vi è un secondo aspetto messo in luce da Ricci: nella sanità privata, gli investimenti, in termini di attrezzature, macchinari e reparti, dipendono da capitali privati e non pubblici. La presenza dei privati, quindi, permetterebbe al pubblico di concentrare i propri investimenti in strutture pubbliche, rafforzando la sua offerta. Diverso il giudizio dato da Vittorio Agnoletto sulla questione: se l’80% delle RSA è in mano ai privati, è per motivi politici, non pratici. Lo spazio che viene dato al privato dipende in larga parte da ragioni ideologiche. Ma perché la presenza dei privati in sanità pubblica costituirebbe un problema? Secondo Agnoletto, questo dipende dai motivi di profitto che guidano le scelte dei privati accreditati. Con una presenza così massiccia di privati accreditati nella sanità pubblica, questi motivi di profitto finiscono per guidare la definizione dell’offerta in termini di servizi sanitari, privilegiandone alcuni rispetto ad altri. Alberto Ricci mette in luce come non esista solo privato “for profit” e come la produzione pubblica di servizi non sia esente da cattiva gestione, come evidenza il caso del Pio Albergo Trivulzio – una RSA pubblica che ha registrato un numero molto elevato di morti da COVID.

Un altro aspetto di cui tenere conto nella riforma sanitaria ci viene da Agnoletto: specialmente nel caso lombardo, il servizio sanitario regionale sembra aver puntato, negli scorsi decenni, su una sanità altamente tecnologica, iperspecialistica, destinata ad un numero ridotto di pazienti che possono contribuire in parte alla spesa di tasca propria. Se, però, in futuro eventi pandemici si manifesteranno con maggiore frequenza, non è questa la medicina di cui abbiamo bisogno. In questo senso, Agnoletto porta uno spunto di riflessione molto significativa: nell’antica Cina il compito dei medici era quello di non fare ammalare le persone. La medicina preventiva, in questo senso, dovrebbe avere un ruolo di maggior rilievo.

AUDIO | 44.47 – 46.44 che cosa fare? Sanità private, LEA, finanziamento SSN


Veniamo all’ultima domanda: la pandemia sarà sufficiente per cambiare la traiettoria di riforma del SSN? In questo senso, la risposta data dai partecipanti sembra essere unanime. La pandemia di COVID rappresenta uno shock per i decisori pubblici, ma da sola non sarà sufficiente a determinare la riforma del SSN. Matteo Jessoula (Università degli Studi di Milano) richiama il concetto di “giuntura critica” (“critical juncture”), un evento cioè che ha la capacità di rendere meno “plastiche” le strutture istituzionali presenti, consentendo di riformarle. Secondo Maria Giovanna Vicarelli, ogni cambiamento della sanità è avvenuto in epoca di crisi: emblematico è il caso del colera del 1888, che spinse il Governo Crispi ad adottare la Legge Crispi-Pagliani sulla sanità pubblica, portando così alla prima riforma sanitaria dall’Unità d’Italia.

Jessoula nota che queste finestre di opportunità sono influenzate da almeno tre fattori. In primo luogo, vi è la presenza di vincoli esterni, come il quadro macroeconomico di riferimento, assieme ad orientamenti ideologici prevalenti. In questo senso, il quadro sembra essere cambiato rispetto al passato: con la sospensione del Patto europeo di Stabilità e Crescita, sarà possibile convogliare un maggior numero di risorse verso il SSN — occorrerà comunque tenere in considerazione la grave situazione economica italiana, come fa notare Maria Giovanna Vicarelli. Nel contempo, il consenso neoliberale che ha guidato le precedenti fasi della riforma sembra esercitare una minore forza d’attrazione sui decisori pubblici. Perché questo quadro favorevole possa tradursi in occasione di riforma, occorrono però altre due condizioni. La seconda è che vi sia, effettivamente, “agire” da parte degli attori politici. I provvedimenti d’emergenza, in questo senso, possono rappresentare un’opportunità di riforma se opportunamente consolidati in un secondo momento. La terza condizione è la capacità di mobilitazione di parti sociali, partiti e cittadini. Da questo punto di vista, Maria Giovanna Vicarelli nota come esistano “comunità di policy”, composte da esperti, rappresentanti sindacali, dirigenti, che sono in grado di dare una direzione al cambiamento del SSN. Al contrario, esistono forze che potrebbero resistere al cambiamento. In particolare, la sanità privata — in crescita e molto più competitiva rispetto al passato, e il sistema industriale farmaceutico, che è stato rafforzato dalla crisi.

 

Conclusioni

 

La pandemia di COVID-19 ha messo alla prova qualcosa che per anni era stato ignorato: la capacità del SSN di gestire una pandemia. Per quanto nella gestione della crisi siano stati fatti errori di valutazione, molti degli elementi di fragilità del SSN non sono dipesi dalla “variabile umana” nella gestione dell’emergenza, quando da profondi processi di trasformazione – in larga parte sottratti allo scrutinio democratico – che hanno riguardato la sanità italiana negli ultimi due decenni. Due in particolare sembrano avuto un peso significativo. Il taglio di risorse, dovuto alle politiche di austerità, ha contribuito a ridurre il personale sanitario e medico, facendo sì che il peso del servizio fosse distribuito su un personale numericamente inferiore. In secondo luogo, le trasformazioni demografiche – l’invecchiamento della popolazione – ha portato a concentrare la spesa pubblica sul trattamento delle malattie croniche, sottovalutando i rischi portati dalle pandemie, dove la gestione delle “acuzie” – le fasi acute di un fenomeno morboso – diventa un fattore di primo piano. Il COVID ha esatto un costo in vite umane inaccettabile. Oltre a questo costo, si aggiungono i costi sociali – ben evidenziati dalla testimonianza delle Brigate Volontarie per l’Emergenza – ed economici. Prevedibilmente, un SSN più efficace avrebbe consentito di ridurre questi costi, come nel caso dei servizi sanitari continentali e scandinavi. Qualsiasi servizio sociale sembra un costo, eccetto quando ci accorgiamo che rappresenta un investimento nel nostro futuro. La pandemia COVID è un monito importante in questo senso. Perché però possa portare a un cambiamento duraturo, da sola non basta. L’impegno e l’agire politico sono due condizioni essenziali per reclamare la salute come bene pubblico da difendere.

 

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